Цукровий діабет та вагітність.
Нині на нашій планеті нараховується біля 130 млн. хворих на цукровий діабет. Кожні 12-15 років їх кількість подвоюється. Тобто, до 2025 року загальна кількість хворих на діабет може досягти 300 млн. людей. В Україні відомо про 1 млн. хворих на цукровий діабет.
Цукровий діабет — найбільш значуща не акушерська патологія. Це означає, що жодне інше хронічне захворювання не має настільки частого та вираженого негативного впливу на перебіг вагітності та стан плода, як цукровий діабет. Відповідно, перинатальна захворюваність та смертність при цукровому діабеті вища, ніж при інших, навіть найважчих захворюваннях — серцевій недостатності, артеріальній гіпертензії, хронічному гепатиті, гломерулонефриті та ін. Частота вад розвитку у дітей, народжених від матерів, хворих на цукровий діабет, коливається від 6 до 13%, тобто в 2-4 рази вища, ніж у дітей здорових матерів. Найчастіше зустрічаються наступні вади розвитку: кістковом’язової системи — в 37%, серця та судин — в 24%, аномалії ЦНС — в 14% випадків. Вади, несумісні з життям, зустрічаються в 2,6% випадків. Більшість вад розвитку формуються до 7 тижнів вагітності внаслідок декомпенсації основного захворювання.
Необізнаність населення в питаннях планування сім’ї призводить до того, що в приголомшливій більшості випадків жінки з цукровим діабетом звертаються за кваліфікованою медичною допомогою з приводу вже наявної вагітності. Частіше за все, жінка вагітніє на фоні декомпенсації цукрового діабету, а середній термін звернення складає 9-11 тижнів, тобто тоді, коли процес органогенезу та формування плаценти практично завершені.
Планування вагітності у хворих на цукровий діабет — єдиний шлях зниження ризику ускладнень для матері та плода. В цій роботі приймають участь лікарі багатьох спеціальностей (ендокринологи, офтальмологи, генетики, терапевти, акушери-гінекологи, нефрологи та ін.). До вагітності проводиться ретельна санація жінок, які прагнуть до материнства, навчання їх в «школі діабету», лікування судинних ускладнень (лазерна коагуляція та ін.). Жінок з цукровим діабетом, що входять до групи ризику по урогенітальній інфекції (мають в анамнезі запальні захворювання геніталій, сечовивідних шляхів, самовільні аборти, передчасні пологи, мертвонародження та ін.), необхідно обстежувати для виявлення збудника (неспецифічна та специфічна флора, в тому числі хламідії, мікоплазми, вірус простого герпесу, цитомегаловірус та ін.) з наступним лікуванням виявленої патології.
Навчання хворих принципам та методам самоконтролю за перебігом цукрового діабету є одним з найважливіших розділів роботи при плануванні вагітності у цього контингенту жінок. Навчання в «школі діабету» проводиться за спеціально розробленою програмою на базі принципів Сент-Вінсентської угоди. Якщо вагітна не буде навчена принципам дієтотерапії, не вмітиме змінювати дозу інсуліну у відповідності до потреб під час вагітності, це може призвести до розвитку декомпенсації діабету у формі кетоацидозу або гіпоглікемічного стану.
При плануванні вагітності у хворих на цукровий діабет необхідно домагатися стабільної нормалізації обмінних процесів, щоб уберегти плід в період раннього ембріогенезу від пошкоджуючого впливу гіпер- або гіпоглікемії.
Необхідно намагатися досягти ідеальної компенсації за 3-4 місяці до вагітності:
- Глікемія натще 3,3-5,5 ммоль/л
- Глікемія через 2 години після їжі — 5,0-7,8ммоль/л
- Концентрація глікозильованого гемоглобіну <6,5%
- Відсутність гіпоглікемічних станів та явищ кетозу.
Доцільно у жінок з цукровим діабетом другого типу, які отримують цукрознижуючі препарати та дієтотерапію, здійснити перехід на інсулінотерапію заздалегідь, тобто на етапі плануванні вагітності.
Особливості перебігу цукрового діабету під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді.
В першій половині вагітності часто спостерігаються епізоди гіпоглікемії, які пов’язані зі зменшенням необхідності в інсуліні під впливом хоріонічного гонадотропіну, рівень секреції якого досягає максимальних величин в І триместрі вагітності. В цьому терміні нерідко виникає і кетоацидоз (так званий «голодний кетоз»), що вимагає зменшення дози інсуліну та підвищення кількості вуглеводів в добовому раціоні жінки.
З другої половини вагітності (22-24 тижні) зростає необхідність в інсуліні, що зумовлено високою гормональною активністю фетоплацентарного комплексу та гіпофізарно наднирникової системи вагітної. Кортизол, прогестерон та естрогени впливають як периферичні антагоністи інсуліну. Під впливом цих гормонів виникає інсулінорезистентність, знижується чутливість організму як до ендогенного, так і до екзогенного інсуліну, і, як результат, підвищується рівень глікемії та глюкозурії, нерідко виникає декомпенсація діабету.
Після 35 тижня вагітності потреба в інсуліні знову знижується. Це пов’язано із значним підвищенням функції інсулярного апарату плода і підвищенням утилізації глюкози з крові жінки. В кінці вагітності збільшується частота гіпоглікемічних епізодів, що може бути причиною розвитку дистресу плода.
В перші години після пологів, в результаті елімінації з крові породіллі контрінсулярних гормонів фетоплацентарного комплексу, рівень глікемії значно знижується. Протягом 2-3 днів післяпологового періоду потреба в інсуліні стає меншою, ніж під час вагітності, але з часом рівень глікемії починає зростати, а відповідно зростає і потреба в інсуліні. В кінці першого тижня післяпологового періоду потреба в інсуліні досягає рівня, який був у хворої до вагітності.
Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на цукровий діабет
Перша половина вагітності, як правило, перебігає без ускладнень.
Починаючи з другої половини вагітності частими ускладненнями є:
- Пізній гестоз, на його фоні — мікроангіопатії, ниркова недостатність та крововиливи в сітківку
- Багатоводдя
- Самовільне переривання вагітності та передчасні пологи
- Антенатальна загибель плоду
- Ризик інфікування плода (в зв’язку з кандидозним кольпітом та інфекційними захворюваннями сечовивідних шляхів).
Основні ускладнення під час пологів:
- Передчасне вилиття навколоплідних вод
- Первинна та вторинна слабкість пологової діяльності
- Дистрес плода
- Краніоспінальні травми (частіше за все ураження плечового сплетення на рівні С5 та С6 (параліч Дюшена-Ерба) в результаті надмірної бокової тракції голівки плода під час пологів),переломи кісток плечового поясу у дитини, що зумовлено макросомією та диспропорцією між розмірами голівки, плечового поясу плода та тазу жінки
- Значні травми м’яких тканин пологових шляхів жінки.
Основні ускладнення в післяпологовому періоді:
- Затримка інволюції матки та загоєння тканин
- Післяпологові гнійно-септичні захворювання
- Гіпогалактія.
Особливості розвитку плода та новонародженого при цукровому діабеті у матері
Цукровий діабет жінки негативно впливає на розвиток плоду, особливо в жінок з лабільним перебігом захворювання при частих епізодах гіпоглікемії та кетоацидозу. Нерідко формуються два симптомокомплекси — діабетична ембріопатія та фетопатія.
До діабетичної ембріопатії відносять вади розвитку, які формуються в ембріональному періоді, найчастіше — це вади розвитку кістковом’язової, серцево-судинної системі, хвостового відділу хребта, вертебральна дисплазія, аненцефалія.
Діабетична фетопатія розвивається в більш пізньому періоді та обумовлена порушенням гормональних процесів в системі мати-плацента-плід в поєднанні з хронічною гіпоксією. Проявляється наступними ознаками: кушингоїдний тип, порушення функції життєво важливих систем організму дитини, метаболічні зміни, затримка процесів адаптації в ранньому неонатальному періоді.
У жінок, цукровий діабет яких характеризується стабільним перебігом, частіше народжуються діти з великою масою тіла (діабетична макросомія). При виражених ангіопатіях та лабільному перебігу захворювання мають місце порушення в мікроциркуляції матково-плацентарного кровообігу і діти народжуються з діабетичною мікросомією.
Основною причиною загибелі новонароджених є дихальна недостатність, яка виникає на фоні ателектазу легенів і хвороби гіалінових мембран.
Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет
Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет здійснюється в умовах амбулаторного та стаціонарного спостереження. Вагітні з цукровим діабетом повинні бути госпіталізовані в стаціонар під час вагітності тричі. В першому триместрі — для вирішення питання про можливість виношування вагітності, розробки плану ведення, прогнозування можливих ускладнень, корекції дози інсуліну.
Протипоказання до вагітності (до 12 тижнів):
- Діабетична нефропатія IV-V ст. по Mogensen
- Клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемія нижніх кінцівок)
- Прекома (кома) в першому триместрі вагітності
- Концентрація глікозильованого гемоглобіну в І триместрі > 10%.
Критерієм компенсації вуглеводного метаболізму під час вагітності є:
- Глікемія натще 3,5-5,5 ммоль/л
- Глікемія через 2 г після їжі —5,0-7,8 ммоль/л
- Концентрація глікозильованого гемоглобіну< 6,5%
- Відсутність гіпоглікемій та явищ кетозу.
При наявності таких показників глікемії у матері, ризик ускладнень у дітей наближається до рівня ускладнень в популяції. Компенсація цукрового діабету у вагітних досягається за допомогою дієти, інсулінотерапії та дозованого фізичного навантаження.
В другому триместрі вагітності показана госпіталізація в 22-24 тижні для корекції дози інсуліну, обстеження з метою уточнення стану плода та виявлення ранніх ознак акушерських ускладнень. Згідно Наказу МОЗ України № 144 показами для переривання вагітності в пізньому терміні є тяжка форма цукрового діабету з прогресуванням діабетичної нефропатії (неконтрольована гіпертензія, ниркова недостатність).
В третьому триместрі вагітності здійснюється динамічне спостереження за станом плода (УЗД 1 раз на 2 тижні, кардіотокографія 1 раз на тиждень). Госпіталізація у відділення патології вагітності проводиться в терміні 33-34 тижні. При стабільному перебігу цукрового діабету та відсутності акушерських ускладнень, до пологова госпіталізація може бути проведена в більш пізні терміни, але не пізніше 36 тижнів вагітності.
Показання до термінової госпіталізації вагітних, хворих на цукровий діабет:
- Погіршення стану хворої та підвищення рівня глікемії
- Прогресування судинних ускладнень
- Виникнення ускладнень вагітності
- Поява ознак діабетичної фетопатії
- Вперше виявлений під час вагітності цукровий діабет.
Гестаційний цукровий діабет
Гестаційний цукровий діабет — порушення толерантності до вуглеводів різного ступеню важкості з первинним виявленням під час вагітності. Згідно останніх даних гестаційний діабет виникає у 3-5% всіх вагітних, частіше за все в другій половині гестації.
Виявлення вагітних з порушеннями вуглеводного обміну проводиться поетапно. Завданням першого етапу є виявлення вагітних з факторами ризику розвитку цукрового діабету. Підвищена вірогідність захворювання визначається при першій явці вагітної в жіночу консультацію.
Фактори ризику виникнення цукрового діабету:
- Ожиріння
- Наявність цукрового діабету в родичів
- Обтяжений акушерський анамнез (мертвонародження, вроджені вади розвитку плода, пологи плодом з масою тіла більше 4000 г, багатоводдя)
- Рецидивуючий кандидоз
- Запальні захворювання сечовивідних шляхів, які часто повторюються.
На другому етапі жінкам групи ризику проводиться скринінговий тест толерантності до глюкози
Якщо показники перевищують норму, то встановлюється діагноз «гестаційний діабет». При цьому не має значення, як досягається компенсація — за допомогою дієти, чи інсуліну. Не має значення також термін вагітності, в якому виявлений діабет.
Жінок, зі встановленим діагнозом гестаційний діабет, потрібно госпіталізувати до ендокринологічного відділення для додаткового обстеження, визначення необхідної дози інсуліну, навчанню методів самоконтролю за перебігом захворювання. В подальшому всі вагітні з гестаційним діабетом підлягають ретельному спостереженню та лікуванню, їх ведення та розродження проводиться так само, як і при маніфестному цукровому діабеті.
Якщо через один місяць після закінчення вагітності не наступила нормалізація вуглеводного обміну, виставляється діагноз цукровий діабет І чи ІІ типу в залежності від характеру перебігу останнього.
