Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних і досі залишається однією з основних причин передчасних пологів, інвалідизації жінок, материнської смертності, а також дитячої перинатальної захворюваності та смертності. Так, за даними ВООЗ, з АГ пов’язано 20-33% випадків у структурі материнської смертності. Підвищення артеріального тиску (АТ) – основний клінічний симптом гіпертонічної хвороби (ГХ) і різних варіантів симптоматичних гіпертензій, у т.ч. захворювань нирок, ендокринних залоз, гестозу та ін.
Діагноз АГ у вагітної встановлюють при підвищенні АТ до 140 та/або 90 мм рт. ст. і більше при двох окремих вимірюваннях з інтервалом не менше 4 год або при підвищенні АТ до 160/110 мм рт. ст. одноразово. Рівень тиску 140/90 мм рт. ст. вважається пограничною гіпертензією.
Важливу роль у розвитку ГХ відіграє спадковість, а також наявність тяжкої форми гестозу під час попередньої вагітності. Нефропатія вагітних III ступеня та еклампсія також можуть бути причиною виникнення в майбутньому патології нирок і вторинних гіпертензій.
У вагітних розрізняють дві групи станів, що супроводжуються підвищенням АТ: АГ, що існувала раніше, та АГ, зумовлена вагітністю.
АГ, що існувала раніше
Діагноз такої АГ встановлюють тоді, коли підвищений АТ (> 140/90 мм рт. ст.) реєструється ще до настання вагітності або на строках гестації до 20 тиж, а гіпертензія утримується і після пологів (понад 42 дні).
Виділяють первинну АГ (ГХ) та вторинну (симптоматичну). За наявності ГХ діагноз установлюють із зазначенням стадії захворювання та його ступеня (за рівнем АТ). Якщо має місце вторинна гіпертензія, формулюють основний діагноз, наприклад «хронічний гломерулонефрит», вказують на наявність вторинної гіпертензії та її стадію і ступінь.
Вторинна (симптоматична гіпертензія) зустрічається при таких захворюваннях.
- Патологія нирок і сечовивідних шляхів:
- хронічний пієлонефрит;
- гломерулонефрит (гострий, хронічний);
- полікістоз нирок;
- міхурово-сечовивідний рефлюкс;
- травми нирок;
- хронічна ниркова недостатність;
- ураження нирок при системних захворюваннях (туберкульоз, колагенози, амілоїдоз, цукровий діабет, опромінення, тромбоцитопенічна пурпура).
- Ендокринні захворювання та порушення обміну речовин:
- первинний гіперальдостеронізм;
- хвороба і синдром Іценка – Кушинга;
- феохромоцитома;
- тиреотоксикоз;
- мікседема;
- гіперкальціємія;
- акромегалія;
- вроджена гіперплазія наднирників;
- спадковий або вроджений адреногенітальний синдром;
- діабетична нефропатія.
- Ураження нервової системи:
- пухлини головного мозку;
- запалення головного мозку та його оболонок;
- травми головного мозку;
- поліомієліт (бульбарний);
- поліневрити (при гострій порфірії, отруєннях свинцем);
- діенцефальний синдром;
- психогенна гіпертензія;
- гостре підвищення внутрішньочерепного тиску.
- Ураження судин із порушенням гемодинаміки:
- коарктація аорти;
- аортальна регургітація;
- тромбоз ниркової артерії;
- атеросклероз ниркової артерії;
- атеросклероз аорти;
- незарощення боталлової протоки;
- панартеріїт, панаортит (синдром Такаясу);
- збільшення внутрішньосудинного об’єму (надлишкові трансфузії, поліцитемія).
- Інтоксикація та застосування лікарських засобів:
- алкоголізм;
- гестоз;
- використання оральних контрацептивів;
- застосування симпатоміметиків;
- вживання глюкокортикоїдів.
Для симптоматичної гіпертензії характерним є те, що вона виникає в молодому віці, має високу стійкість; частіше відмічається діастолічна гіпертензія при незначній клінічній симптоматиці. На відміну від симптоматичних гіпертензій, при ГХ АТ підвищується поступово: спочатку систолічний (САТ), потім діастолічний (ДАТ), рано з’являються скарги на головний біль, запаморочення, часті гіпертонічні кризи.
Українська асоціація кардіологів рекомендує класифікувати АГ з урахуванням ступеня хвороби, її стадії та групи ризику. Саме ці позиції відображаються у формуванні діагнозу.
Розрізняють три ступеня АГ (табл.).
|
Таблиця. Ступінь АГ в залежності від рівня САТ та/або ДАТ |
||
|
Ступінь АГ |
САТ, мм рт. ст |
ДАТ, мм рт. ст |
|
Перший |
140-159 |
90-99 |
|
Другий |
160-179 |
100-109 |
|
Третій |
≥ 180 |
≥ 110 |
Експерти ВООЗ виділяють три стадії хвороби (в залежності від характеру ураження органів-мішеней).
I стадія – рівень АТ підвищений, але відсутні об'єктивні ознаки органічних змін органів-мішеней.
II стадія – з’являються ознаки ураження органів-мішеней: гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, ангіопатія судин сітківки ока, енцефалопатія, нефропатія, ангіопатія судин нижніх кінцівок.
III стадія – фіксується наявність ускладнень ГХ: інфаркт міокарда (серцева недостатність IIА-III стадії), інсульт, крововиливи та відшарування сітківки ока, ознаки хронічної ниркової недостатності, розшаровуюча аневризма аорти, ангіопатія судин нижніх кінцівок.
Вирізняють три групи ризику АГ:
- до групи звичайного ризику належать пацієнтки з тиском нижче 140/90 мм рт. ст., які не мають додаткових факторів ризику;
- групу помірного ризику становлять хворі на АГ 1-го та 2-го ступенів, які мають не більше двох факторів ризику виникнення серцево-судинних захворювань;
- до групи високого ризику відносять осіб із підвищенням АТ до 180/110 мм рт. ст. і більше.
Наявність ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань свідчить про високий або дуже високий ризик ускладнень.
Основні фактори ризику АГ:
- вік (у жінок > 65 років);
- високий пульсовий тиск в осіб похилого віку (60 мм рт. ст.);
- паління;
- дисліпідемія (показники при визначенні ліпідного профілю: загальний холестерин > 5,0 ммоль/л або холестерин ліпопротеїнів низької щільності > 3,0 ммоль/л, або холестерин ліпопротеїнів високої щільності у жінок < 1,2 ммоль/л, або рівень тригліцеридів > 1,7 ммоль/л);
- концентрація глюкози в плазмі натще 5,6-6,9 ммоль/л, порушення толерантності до глюкози;
- абдомінальний тип ожиріння (окружність талії у жінок > 88 см);
- серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок).
Ураження органів-мішеней:
- гіпертрофія лівого шлуночка;
- ЕКГ-критерії: показник Соколова – Лайона > 38 мм, корнельський добуток > 2440 мм х мс, індекс маси міокарда лівого шлуночка для жінок > 110 г/м2;
- ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина intimа media сонної артерії > 0,9 мм) або наявність атеросклеротичних бляшок;
- швидкість пульсової хвилі > 12 м/с;
- індекс АТ гомілка/плечова артерія < 0,9;
- незначне підвищення концентрації креатиніну (у жінок 107-124 мкмоль/л);
- зниження розрахункового показника швидкості клубочкової фільтрації (< 60 мл/[хв х 1,73 м2]) або розрахункового кліренсу креатиніну (< 60 мл/хв);
- мікроальбумінурія (30-300 мг/доб).
Супутні захворювання:
- цукровий діабет;
- рівень глюкози в плазмі крові натще > 7,0 ммоль/л;
- концентрація глюкози в плазмі крові через 2 год після навантаження (тест на толерантність до глюкози) > 11,0 ммоль/л;
- цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака);
- хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації, серцева недостатність ІІА-ІІІ стадії);
- хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – креатинін у сироватці крові жінок > 124 мкмоль/л, протеїнурія > 300 мг/доб);
- оклюзійні ураження периферичних артерій;
- тяжка ретинопатія (геморагії, ексудати, набряк диска зорового нерва).
Також популярною є класифікація ВООЗ, в основу якої покладено визначення рівня ДАТ:
- легка або м’яка гіпертонія – при ДАТ 95-100 мм рт.ст.;
- помірна – при ДАТ 100-120 мм рт. ст.;
- тяжка – при ДАТ > 120 мм рт. ст.
Серед вагітних ГХ 3-го ступеня зустрічається рідко, оскільки у більшості пацієнток з цією надзвичайно тяжкою стадією гіпертонії вагітність не настає.
АТ у жінок із ГХ під час вагітності може коливатися в залежності від строку гестації. Найчастіше відмічено зниження АТ у ІІ триместрі та підвищення на початку і в кінці вагітності. На ранніх стадіях ГХ така динаміка захворювання виражена більше, на пізніх – менше.
При ГХ 1-го ступеня (підвищення АТ до 140/90-159/99 мм рт. ст.) та І або IІ стадії хвороби ризик несприятливого результату вагітності підвищений, але її виношування можливе під ретельним спостереженням спеціалістів.
При ГХ 2-го ступеня (АТ 160/100-179/109 мм рт. ст.) та І або ІI стадії захворювання ризик несприятливого результату вагітності високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду у спеціалізованому лікувальному закладі.
У жінок з ГХ 3-го ступеня (АТ > 180/110 мм рт. ст.), а також із захворюванням у III стадії або злоякісною АГ ризик несприятливого завершення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипоказане. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід вирішувати ще до її настання, а якщо вона настала – переривати її в І триместрі. У разі прийняття рішення щодо виношування вагітності таким пацієнткам необхідне постійне спостереження спеціалістів високої кваліфікації у профільному лікувальному закладі.
Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тиж вагітності та призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення вагітності незалежно від тяжкості проявів АГ.
АГ, зумовлена вагітністю, є проявом ускладненого її перебігу, виникає після 20-го тижня гестації та називається пізнім гестозом.
Виділяють:
- гестаційну гіпертензію, для якої характерне тільки підвищення АТ;
- прегестаційну або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (вміст білка у сечі > 300 мг/л або > 500 мг/доб). Невеликі набряки нижньої третини гомілок, що зустрічаються у 60% жінок із нормальним перебігом вагітності, тепер не вважають проявом прееклампсії. У той же час набряки на обличчі, руках, а також значні генералізовані набряки у поєднанні з підвищенням АТ є ознакою прееклампсії;
- еклампсію – найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього гестозу, що характеризується нападами епілептиформних судом, зумовлених гіпертензивною енцефалопатією у жінок із прееклампсією.
Здебільшого прояви пізнього гестозу (підвищений АТ, протеїнурія, набряки) зникають у найближчі дні після пологів чи переривання вагітності. У деяких випадках вони спостерігаються протягом 42 днів і навіть більше – до 3 міс після закінчення вагітності (залишкові явища пізнього гестозу). У разі коли підвищений рівень АТ або протеїнурія спостерігається протягом 3 міс і більше, йдеться про перехід ускладнення вагітності у хронічне захворювання – ГХ або хронічний гломерулонефрит.
Пацієнтки, які перенесли АГ, що асоціювалася з вагітністю, відносяться до групи ризику з розвитку ГХ в подальшому житті. Підвищення АТ у них зустрічається значно частіше і в більш молодому віці, ніж у тих жінок, у яких такого ускладнення під час вагітності не було виявлено.
Прееклампсія може виникати як у здорових жінок, так і у вагітних за наявності тих або інших захворювань. Прееклампсія, що розвинулася на фоні АГ, яка існувала раніше, називається поєднаною прееклампсією [6].
Її ознаками є:
- поява протеїнурії > 0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);
- прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака);
- поява генералізованих набряків;
- виникнення таких загрозливих симптомів, як сильний стійкий головний біль, порушення зору, біль в епігастрії, гіперрефлексія, олігурія.
У тих випадках, коли підвищення АТ вперше виявляється при його вимірюванні після 20 тиж вагітності та невідомий рівень АТ до вагітності чи в першій її половині, діагностують АГ неуточненого генезу або допологову некласифіковану АГ. Якщо така АГ супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) серця і немає інших причин для її розвитку, окрім підвищеного АТ, слід встановлювати діагноз ГХ, що існувала раніше. За умов відсутності ГЛШ і нормалізації АТ протягом 42 днів після завершення вагітності ретроспективно ставлять діагноз гестаційної АГ.
Виношування вагітності на фоні ГХ супроводжується значною кількістю ускладнень перебігу гестації та пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш загрозливим ускладненням для здоров'я і життя матері та дитини є поєднана прееклампсія, зокрема така, що розвивається рано і має тяжкий перебіг. Частота її виникнення прямо пропорційна тяжкості проявів захворювання у жінки.
Крім того, нами було відмічено, що у 5,5% із 100 обстежених пацієнток спостерігалися викидні на пізніх строках вагітності; передчасні пологи – у 23% осіб; у 10,5% жінок виникла потреба у проведенні кесарева розтину на строках вагітності 36-40 тиж з приводу загрози внутрішньоутробної загибелі плода. У 2% осіб вагітність була перервана на строках 27-28 тиж у зв’язку з різким погіршанням перебігу ГХ, незважаючи на проведене лікування. У 5% вагітних спостерігалося відшарування плаценти.
З урахуванням ступеня ризику несприятливого завершення вагітності для матері та дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання щодо можливості її виношування.
Існують три ступеня ризику з боку матері та дитини:
I ступінь – мінімальний: ускладнення вагітності виникають не частіше, ніж у 20% випадків; вагітність погіршує перебіг захворювання приблизно у 20% пацієнток.
II ступінь – виражений: екстрагенітальні захворювання часто зумовлюють ускладнення вагітності гестозом, викиднями, передчасними пологами, підвищенням перинатальної смертності, гіпотрофією плода (20-50% випадків).
III ступінь – максимальний: для більшості пацієнток з екстрагенітальною патологією характерні ускладнення вагітності (понад 50%) та висока перинатальна смертність.
